SK Šlapanice z.s.

POTVRZENÍ O BEZINFEKČNOSTI

PŘÍJMENÍ ………………………………………                   

JMÉNO ………………………………………….

RODNÉ ČÍSLO …………………………………

ZDR.POJIŠŤOVNA ……………………….……

BYDLIŠTĚ …………………………………………………………………………

PROHLÁŠENÍ ZÁKONNÝCH ZÁSTUPCŮ DÍTĚTE:

            Prohlašuji, že ošetřující lékař nenařídilo dítěti změnu režimu, dítě nejeví známky akutního onemocnění (průjem, teplota, atd.) a okresní hygienik ani ošetřující lékař mu nenařídil karanténní opatření. Není mi též známo, že v posledních dvou týdnech přišlo dítě do styku s osobami, které onemocněly přenosnou chorobou. 

            Dítě je schopno zúčastnit se soustředění od 18.8 do 24.8.2018 v Kobylí. 

            Prohlašuji, že dítě netrpí nemocí nebo skrytou vadou, která by mu bránila nebo jej omezovala v provozování sportovní činnosti. Jsem si vědom(a) právních následků, které by mě postihly, kdyby toto mé prohlášení bylo nepravdivé. 

V …………………………………… 2018

          /datum ne starší dvou dnů/     

                                                                                       podpis zákonného zástupce